事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B449EB964315D6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配薬がすべて済んだかカートチェックをしている際、1日配薬の患者の食前薬が薬袋に残っている事に気が付く。ガ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E3289E5F796145
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日から抗生剤が開始になっており、自分のメモに記載したが、時間薬を行き忘れていた。長日と夜勤の申し送り時に、パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344BE31EACD77A63
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を配薬していると、ホスレノール250mg顆粒分包6包1日3回 毎食〈直後〉であるが、1包しかセットされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44DB256F45939CBE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴施行中の方を車いすで移動する際に、患者の足で支柱を固定する方法が妥当なのか(上が不安定になる)。輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54FDAFD733C6A1CE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
16時にMRI検査の予約あり。患者より時間になっても呼び出しがないと問い合わせがあったため検査室に確認。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H647C4C128A09EC92
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、肺高血圧症の患者をカテーテル室からICUへベッドにて搬送していた。 シリンジポンプを使用し、ドブタミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2360209A45C23E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳するため配膳車を押していく際に、看護師管理にて内服している患者様に配薬するため配膳車の上に内服薬の入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95918471A57E2721
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
重大なインシデント報告で体重入力間違いなど起こっており、認識していたにも関わらず、ルールで患者と一緒に確認を怠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8E80E07CEE2047D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時の内服薬を食事を終えた頃を見計らって、服薬確認をしながら配っていた。しかし、リハビリが食事時間までかかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9B1A7AB0DD19334
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続で経鼻酸素3L/minで酸素使用中である。検査出棟のために処置室の酸素から再度酸素ボンベに変更しようとする...