事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351E3CDBDD5205D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19079E572671D949
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃透析後薬剤を透析勤務者とトレーに入れて準備していた。当事者はフェジン40mg 1Aと5%TZ20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7F24BD3CE1713F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BB9250F865032E8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室でリフトスケールにて体重測定を行った後、リフトスケールをベッドの周囲から移動させようとした。その際にパソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF563070EE6E3FB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44258302E5A853A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するためとりにいった。ネスプ40マイクロgを準備するはずが1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5E221A601C644C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝透析の準備薬を用意する時、ナファモスタットを5%ブドウ糖で溶解しているが生食で溶解していた。その時には混濁は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H652C126549C4CC0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液浄化室で、生理食塩液20mlの入っている棚に、一つだけNaCl20mlが入っていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73BEB6BDE33FF61A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
介助者がカルテを確認、介助者と穿刺者がマスターにて抗凝固剤ダルテパリンを確認。 介助者がもう一度カルテを確認し...