事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B1166C401F269F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。4時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上SpO2=7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C2C728D570A2AC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者16:4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9328A273270083
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、患児の持続点滴薬剤の濃度を上げ、速度を減量する点滴指示を出す予定であったが、濃度のみ変更になっており、速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133560B8A9D49A7D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本光電の重症版の指示ではインクレミン1.9mlとなっていたが、MegaOakHRの実施入力では2.0mlとな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3291899E833D97
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤でドクターカルテを参照していたところ、ビクシリン×2と記入があったが、指示簿にビクシリンの指示が入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6FD03F49877CFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFD5E9939BADCA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA7B898686E5A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーHighの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がHighになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H249C876780B65DDF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同職者とともにダブルチェックを行ないながら内服薬剤準備中。他患者の指示簿も一緒に内服準備台へ持っていき準備を進...