事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED25D3E75F11BB3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子にてリハビリ室へ移送する患者。輸液ポンプ使用し持続点滴を行っていたが、リハビリがあるため看護師2名にて輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E060BA0B701FDEF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で入院中の患者。主治医が低K血症(K:2.8)のため、アスパラカリウム1800mg/日を施用日4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364022929E406EAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯の勤務にて、8時30分入室予定の患者さんの申し送りに行っていた。その間に婦人科の医師が、別の手術予定の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5113CC4570C0849
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトFは0時‐12時、12時‐24時で投与予定であった。12時15分に更新しその時に滴下速度を確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DEC11D0AF35DE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与時に昼分の与薬時、本日が定期処方のカセット交換の日であり、処方箋には昼分と夕分の薬剤が組まれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E94F894AC11CA1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりNSコールがあり、疼痛の訴えがあったため担当看護師がレスキューを準備するため、もう一人の看護師に声をか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9640A4E8F3FBC2AF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯から日勤帯への勤務交代時と日中に、加温加湿器の電源に異常がない点は確認していた。しかし、気管切開の処置を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68028CE0C9134C8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術を行う全身麻酔を行う患者で、病棟から申し送り時、チェック欄に装着品は何もチェックされていなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094E26F211C4FAB8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...