事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5282D74CEAA992
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時、コンテナ内の器械をリストにチェックをつけずに腟縫縮コンテナと腟縫縮プラスコンテナのカウントを行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B49DEA91918282C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室予定の手術後患者の部屋準備を行い、呼吸器を立ち上げ使用前チェックを実施、成人・身長・性別を入力し、セットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA0E5F1E0C28945
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科の手術の患者係をしていた。手術開始し、両下肢の熱傷に対しデブリが行われた。その後、植皮を行う為に採皮す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29453ED6984B752F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症疑いにて、CICUに入院となった維持透析患者に対して17:25に透析を開始した。 透析中は気分不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4BC06CF739ECFC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、人工膝関節置換術の器械出しを行った。 脛骨はTMティビアルインパクターをインプラントに設置し、そのインパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H337C10EBE0744A7A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺用の送血管挿入時のネラトンターニケットに糸通しを通して使用は出来たが、脱血管挿入時に同じ糸通しを使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F6E837614A11F8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...