事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19C3BBC4D75D4D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具、材料準備中、リガシュアー電極のサイトプレーン形成部の剥離発見。 LOT 240742X。在庫確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462AEBBD5C2735B7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
十二指腸切離時、医師より「リニヤカッター100」との指示があった。「100」という言葉だけで判断し、普段よく使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C2B46823B675A1F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室8番にてポータブル撮影後に管球を片付けようとしたところ、注意不足により管球が無影灯の取っ手部分に当たり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B415E17BC717CBA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症による意識障害患者。呼吸は気管カニューレ挿入され、通常酸素投与なく人工鼻(トラキベント)装着し管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE1C3BC97863D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール1枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D3CFDB938984C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81FF5B1FD5A43E46
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリーンホール業務で翌日分と明後日分の手術準備をする為にコンティナ準備確認表で確認し、物品一覧の文字自体にレ点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82C745EBB4E5DF4D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源永久挿入治療の準備を清潔操作にて行っていた。小線源パックを開封し、滅菌手袋を使用して物品を台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994642D7432C6134
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカの実際の設定とCANの記録の記載が異なっていた。