事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3A887C156B517
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B1166C401F269F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。4時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上SpO2=7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E14981EA1980751
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E836CEDFBD0BD5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6FD03F49877CFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFD5E9939BADCA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214CB7670DE9BB83
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21980D313C7845E1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管中でフィルターを使用している患者に酸素投与をする際、酸素チューブがアクアパックに接続されているのを次勤務者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA7B898686E5A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーHighの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がHighになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え