事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5282D74CEAA992
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コンテナ内の器械をリストにチェックをつけずに腟縫縮コンテナと腟縫縮プラスコンテナのカウントを行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ABCFD18E4F6B941
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術（股）手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED9FA45A8DD37BC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプの血液汚染
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331FE0F0628F3515
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素２Lが投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40650C22546D420F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後３時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419C2FBEFC1FB172
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時３０分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B3AE971B2973
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．３Ｌ／分で経鼻酸素を投与中の児であり、入浴が済んだところで母に酸素をボンベから部屋の酸素に付け替えて欲しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A30C3BF2452B35A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プログラマーが無いことに気づき、業者に連絡してすぐに持ってきてもらった。 患者の予約時間は間に合ったためペース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B860C94F59C7708
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理でＮＯ療法施行中の児。日勤リーダーであり、日勤帯受け持ち看護師よりＮＯボンベの残量が少ないと報告...
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