事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A21295C2D1A8BB9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術への移動の際、IABPの心電図プラグ交換時に本体サイドのプラグを数秒抜いてしまった。モニターサイドの心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C003374E21FDA06
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環動態は不安定で循環血液量も減少している状況であり、昇圧剤及び血液製剤の使用とＩＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AE91F97C5ACD4AD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰの作動が停止する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88403F97C58C1756
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＣＵから退室患者のお迎えに行く際、酸素ボンベ持参の指示であったが、迎えの約束時間が近づいており、酸素ボンベの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E6AF4E3E18B1C10
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続血液浄化中で、ナファモスタット（３２０ｍｇ）＋５％ブドウ糖液（４０ｍｌ）を２．０ｍｌ／ｈで投与していた。０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB51AE526784A8BDB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時30分頃に人工呼吸器使用点検表に基づきチェックリストを行ったが、エアフィルターのキャップが開放されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA086CC34C794484
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右内頸よりCVライン（中心静脈）が留置され16時前に右側臥となり、CVラインの屈曲により輸液ポンプ閉塞アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0ADD01A90845674
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHF加療のためにBiPAP装着中の患者。 受け持ち開始時のダブルチェックでは、電源コードが無停電電源にささっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE676D2F484CA81E4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓術後の小児の患者を日勤で受け持った。夜勤勤務者とのダブルチェックのあとに、人工呼吸器のセンサーの位置がＹピ...
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