事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F71127D217757B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5846F5500FB46C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ICUに入室して、呼吸管理中の患者。13時半頃に「EPROMエラー」という警報を発し、ICUに呼ばれた。す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E32025EBD0F3387
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
基剤20ml/Hの指示が、指示書上では14時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E12688105694CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214CB7670DE9BB83
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2483C39CEF542CA2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中患者に、人工鼻を取り外さずに吸入器の接続のみ実施。担当看護師にそのことを伝えずにその場を離れ、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A2997349B3AF0D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝に5時20頃から経管栄養を投与した。 7時45分頃に投与終了した。その後、経腸用輸液セットと一緒に胃瘻チュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D7024050568F5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NO投与中の患者様、長日から夜勤の勤務交代時にNOの残量確認のダブルチェックを行う。残量は40ppm程度。翌日...