事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4309EBD1D7491CF1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時に人工鼻で酸素投与している挿管中の患者の酸素流量を確認していなかったことに20時の巡視で気付く。流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501AA25B19E473A7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
80歳代男性、脳卒中科で網膜動脈分岐閉塞症でER受診中、MRIを撮影するにあたりMRIチェックリストを作成。チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E760BC34601B968
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時にMRIより帰室後、中断していた薬剤を再開するため輸液ポンプを使用して薬剤投与をしようと準備した。輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F699AC34A589D5C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSのO2フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れACTやC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84A78213455BDBC5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血術後で肺炎の悪化により呼吸状態が悪化。呼吸器接続を要すると判断し、人工呼吸器を準備し接続。しばらく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9455CD920BE3CE79
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDrが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC88383CD3FC75A21
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の変更後、コンピューターの指示入力を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE14409CFEFF7E699
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
咽頭浮腫の増悪により、挿管管理を行うこととなった。そのため人工呼吸器を準備し、ディスポ熱線入り回路を使用するた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF982E9F5FD57FDA5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性薬物中毒で呼吸器管理をしている患者。日勤から準夜帯での申し送りで、本来なら指示簿のと実際の設定値をダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE2D0F0A799E6DFF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
熱傷処置中、包帯をハサミで切る際、自分の中では他のコード類を巻き込んでないと確認しきったつもりが、誤って直腸温...