事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A262040EA4C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D45C55870BFE9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の準備時、滅菌器械を器械台に乗せ、スペース確保のため器械台の整理を行った。器械がはいっているかごの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFFEF107594EDD46
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺を呈している22歳男性。気管切開、トラキマスクにて2L/分の100%酸素を投与されている。 リハビリテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9640A4E8F3FBC2AF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯から日勤帯への勤務交代時と日中に、加温加湿器の電源に異常がない点は確認していた。しかし、気管切開の処置を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA2DF44D205DAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間ごとに看護師が、点滴の流量チェックを行っているが、その際中心静脈に挿入中の点滴の進みが悪いことが発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE1C3BC97863D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール1枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68028CE0C9134C8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術を行う全身麻酔を行う患者で、病棟から申し送り時、チェック欄に装着品は何もチェックされていなかった。 ...