事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CE134C32EE7029
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
主治医よりMRのオーダーが出され、金属を外し検査に出てもらった。しかし、20年前に足関節骨折をされており、下肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D470E302D522CE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【MRI】肺癌の遠隔転移検索のため頭部造影MRIを施行中、脳内にある金属を発見。主治医に問い合わせると、SAH...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H368D6A983CA61782
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
午後4時頃、MRI待合室にて乳房の造影MRI撮影のため研修医が左前腕よりライン確保した。MRI担当技師はライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A91D86EA3422955
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
当日緊急でMRI検査がオーダーされた。看護師は夕方と思っていたが、予想より早く呼び出しがあった。このため、MR...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6874168314378CE6
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
看護師が、救急外来受診した患者をMRI検査の為に搬送した。入室時、「MRI入室前チェックリスト」を使用し、看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C1C51874B45CFF7
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
オーダーコメントにて「体内金属なし」、問診にて「体内に金属なし」であり、MRI撮影を開始したが、撮影途中で脳内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED86E0B284D1070
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
胃カメラ検査の問診票確認時、抗凝固剤内服の欄に書かれていなかったため内服していないと思い込み検査実施し生検行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF27F26BCD6A6668
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
取り決めにより、造影のルート確保のために依頼の医師に連絡することになっているためA医師に連絡。Ope中とのこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC641A3FD20B29BD1
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
シクロスポリン測定検体とタクロリムス測定検体の前処理をする際に、バラバラに置かれていた検体をすでに仕分けしたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE50076F08190D4B4
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
自ら生検禁の札を画面に置くも検査に集中し、その確認を行う事が出来なかった。介助の看護師も確認が出来なかった。