事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D7A4594FF6B257
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝からせん妄のような不明言動あった。 自分は１７時過ぎ申し送りを受けて他患者を訪室中に、日勤看護師が胃管を抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF05DE168C4C5B1CE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シーツ汚染にてシーツ交換を行う。 シーツ交換時、抱っこをしている看護師がCV刺入部より出血しているところを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69AFD14CDCCC9792
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリンを１０ｍｌ/ｈで輸液ポンプにて投与し、手動で持続点滴を施行されていた。両上肢に抑制帯、ミトンの着用はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0606F780D309F324
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4161E6651C2B4C53
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈ラインの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1D854ADC2BCFDB8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部大動脈瘤で術前の患者。ヘパリン持続投与中。以前から、シリンジポンプの電源を切るなどの行動があり、そのたびに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBF688FF0F0E4600
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
短時間ではあったが流量がとどまったことによる閉塞。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6C26AD4FC080D55
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養チューブの自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D803161712D2D66
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9:46右前腕に2回点滴挿入試み、3回目に18Gを心外医師が挿入接続し滴下良好であること確認した。9:55手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD9C0189A2424E3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時、ダブルチェックで5点の開放を確認。その際に刺入部の汚染があることに気づく。 19時、医師の創処置の介助...
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