事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530AE0907154894
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切除不能進行性非小細胞癌の治療後、食欲不振・多形紅斑のため加療目的で入院中の患者。朝食後・寝前薬としてアレロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BC6983D89F66D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11051B7D078640EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:27 造影剤全量注入後撮影開始直前に気持ち悪いと訴えあり、撮影をストップする。嘔気・顔面紅潮あり。唾液様...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E34B1EE239DF15
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い(他患者の薬剤を渡す)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DCB8615DD69A4C2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で他看護師にて点滴流量が間違っていることがわかる。点滴流量20ml/Hが10ml/Hとなっていた。日勤帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D071C0C9D7B8CB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に心疾患があり、初回抗癌剤治療終了直後にて、身体的侵襲がある状況であった。日頃の歩行状態は問題なく、私たち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A9ADC5C522AED45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日14:00‐22:00で持続点滴があった。私はいつもの様に点滴オーダー票、点滴、PDAの3点を持参し病室に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8FDA1D0C9C4AC9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理にて配薬している内服薬のうち、PTPシート処方の薬剤のみ配薬しそびれてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40ACDF3566138E28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時よりノボヘパリンが1.8ml/時から2.0ml/時に増量となっていた。0時の点滴交換時に流量を増やすのを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C5003A0783AEDC2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドから発見した薬を確認しようとし、確認前の置いておいたものを誤って飲ませてしまった