事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00309E3087670B45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミナロンを単独投与するはずが、知識不足にてヴィーンDと投与し混濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02259258DB938C59
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来に発熱を主訴に来院され入院加療となるとき、当直看護師が処置室で採血と血管確保時、医師の口頭指示で受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270B5F54A50A65F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F98967E884AFCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からの基剤の流量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03580F389224211E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FBFD4D6BE59415
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で入院。深夜帯からソルデム6 500mlが8時〜16時で持続になっていた。朝の点滴確認後点滴指示変更され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0554C424E9A0B7A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の朝より定時でインスリン注射投与開始となった。朝は「ヒューマログN注ミリオペン」投与、昼・夕は「ヒューマロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057A108C71763911
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジでHANP,DOA,DOB,ヘパリンを持続投与中であった。日勤帯でシリンジ更新時に、確認しながら行った...