事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19079E572671D949
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00頃透析後薬剤を透析勤務者とトレーに入れて準備していた。当事者はフェジン40mg １Aと5％TZ20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCD5113F3736A50
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院の透析患者が、ＣＡＧ後の透析を行う際に、ヘパリン使用指示が（１４００ｍｇ／ｈ）とあった。通常あり得ない単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D508B39F3E804B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院の透析患者が、ＣＡＧ後の透析を行う際に、ヘパリン使用指示が（１４００ｍｇ／ｈ）とあった。通常あり得ない単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB10E4D21C02C11
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の中にバイアスピリンとプレタールが入っていないと患者より電話が入った。電子カルテ上すでに処方されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF563070EE6E3FB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44258302E5A853A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するためとりにいった。ネスプ40マイクロgを準備するはずが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5E221A601C644C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝透析の準備薬を用意する時、ナファモスタットを５％ブドウ糖で溶解しているが生食で溶解していた。その時には混濁は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H652C126549C4CC0B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液浄化室で、生理食塩液20mlの入っている棚に、一つだけNaCl20mlが入っていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73BEB6BDE33FF61A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
介助者がカルテを確認、介助者と穿刺者がマスターにて抗凝固剤ダルテパリンを確認。 介助者がもう一度カルテを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D6ADD54B8D7D248
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性高血圧患者が腎不全となりHD導入となった。担当看護師はHDため透析室へ移動は2回目であった。HDによって血...
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