事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06873C73EC2F30D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体の手術で、手術情報のコメント欄にゲンタシン40mgの指示があったが、他にも指示があり濃度を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA114AD6BB24C11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間であったが、投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119173CA2A7E03C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
期限切れ薬剤使用(局所麻酔薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B537AD552A6C447
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中10倍希釈でノルアドレナリン持続投与していた。初めての希釈量だったので計算したが不安で先輩に確認した。不安...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2630AFBC1648A978
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
椎間板摘出術に術中の出血を予防する目的で使用するボスミン生食作成時、ダブルチェックを口頭で行い間違っていないか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B2686B3E34DB78B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳深部刺激装置植込み術の外回り看護師をしていた。前処置として尿道留置カテーテルの挿入を行おうとしたところ「う?...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B27A658C04360A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASD術後の患者に挿管管理のままHCへ搬送するためDEXの投与を行った. 1000μgのDEX20mlと、生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FFF4A820EB27DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術時に生食キットに抗生剤を加薬せずに投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A6963B02C1EF7B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール禁の患者にハイポアルコールを使用した。特に皮膚障害はなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3216685925B6CDE1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の洗眼に16倍希釈のポピラールを使用するが、肉眼的に色が濃く、原液を追加した可能性あり。1名の患者に使用後...