事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBA3A57E9CEE9DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析を施行する際に使用する透析用ヘパリンNaシリンジの単位量を勘違いし、通常行う投与量の半分の量で透析を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF93A9E75362134
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者に処方を行ったが、プリンターに薬の引換券を放置した。患者は処方薬を貰わずに帰宅した。翌日看護師が、プリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD6C86FEB9FBB17
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支肺炎にて入院中の患者。毎食後ビソルボンが処方されており、冷所に保存されていたが、日勤帯でビソルボンが処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFF3AFDA9A7D0FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダールОD錠2mg 2錠×2の指示あり。 本日夕より内服開始患者。夕のセット分にリスパダール2錠セットあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E9E87D6A3C6FC0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のアルロイドGの内服をしていないことに受け持ち看護師が気付いた。食後1時間ほど経過しており、医師に報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44EE1BCCAD607835
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院となる患者に退院処方を処方箋と確認して渡した。しかしその際に患者名と薬剤名は確認したが、処方番号や何日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44EE5073B6A9809D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値コントロールのため、医師の指示にて朝昼夕食前の血糖測定を実施しており、血糖値151以上から血糖値に応じて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46646F8FD6DD4F63
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
一時間のみだったはずのヘパリン急速飽和が開始から8時間、そのままの速度で持続静注された。すなわち、低容量持続ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4888F0413B8BF720
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師よりER患者を引き継ぎ、準夜看護師がCT検査へ出棟。CT検査後救急病棟へ入院。病棟看護師より外来指示...