事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02259258DB938C59
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来に発熱を主訴に来院され入院加療となるとき、当直看護師が処置室で採血と血管確保時、医師の口頭指示で受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E3927C45452854
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B60C363F1EBDD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日静脈瘤手術予定であったが他院処方のプラビックス中止していなかったと病棟から連絡もらった。結局 ルンバール予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H196FE09AE35C673B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
蕁麻疹様の症状あり、受診された。医師より生食100ml+注射用ソル・メルコート(125)250mgの指示がでた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEE9FB5817A3C58
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾレア150mg 指示のところ 300mg溶解してしまった。実施前の確認にて間違えに気付き指示通り投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21DEEA24DEED722C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤のボトルに時間あたりの流量の記載がないまま、薬剤部から払い出された治験薬剤を看護師AとBでWチェックを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C5C4F96A8687F9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
7回目のレミケード開始5分後、めまい、気分不良の訴えあり。顔色不良、血圧測定不可にてインフュージョンリアクショ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30ACABBFE9897C86
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン(ノボリンR注フレックスペン4単位)があることがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31EDF80B94F7391C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮下注射で来棟した患者を確認後外来指示票を出力し、薬剤部が準備した薬剤を皮下注射するが、同じ名字ですでに実施し...