事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8970A262040EA4C0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5373A5AE764D9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89E8ECF27509C29C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始3時間目頃、患者より「ちょっと来てください」と発言があり、刺入部に当てているガーゼに血液汚染がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE7D8BDCB6DEE7AD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＷルーメンのＶ，液圧上昇のため、チューブの洗浄行なう。準備工程にしておこない、その後確認することなく、ベッドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEE9B78269415958
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血時、Ｖチャンバー内にコアグラがあったが、Ａ側をポンプを止めて返血。Ｖ側返血しようとしたら、回路内凝固してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F89C497217FC677
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水設定の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A2B17ED7A98586
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水量設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7933DFCB7F6773AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC467EA0C8DEC093A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析施行し15分経過時、血液回路のAチャンバーに大量の空気が入っているのを発見。 空気の混入部位を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EC7AF5AFBBA736B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するため取りに行った。ネスプ40マイクロgを準備するはずが、...
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