事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BF3D0FD2557E19
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療計画CT撮影後、原点を置く作業過程で、ミスが発生し、そのまま治療計画装置に誤った原点の情報が送付された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA05401631E82EF5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目のRALS終了時、通常より時間がかかっており、次の患者も控えていたため焦っていたこと、看護師２名の勤務交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D61315D374C1D6F
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
リニアック室内から患者が退出していると思い込み確認せずに扉を閉めてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C466D3E83D39FD8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治療開始直後にコンピューターの不具合により開始できず。 コンピューターのバグを取り除くのに約1時間かかり、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F147C9AC7D9C40
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガンマナイフ治療計画装置 ガンマプランver8.3.1を使用。 現在のバージョンのバグにより治療計画転送できず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C745EBB4E5DF4D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源永久挿入治療の準備を清潔操作にて行っていた。小線源パックを開封し、滅菌手袋を使用して物品を台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9C186C0CE699149
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
ＭＲＩ検査前、問診票に沿って身体状態確認を行い、実施に支障がないことを確認していた。ＭＲＩ撮影実施直後、技師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3A3AC92CC066BB6
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
ＭＲＩ検査前に頭部Ｘ?Ｐ、頭部ＣＴ検査施行。頭内にクリップ、バルブがあることは画像上確認済み。ＭＲＩ前の問診時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D3D585D80A5FCF4
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟では朝の申し送り途中に、ＭＲＩ検査の呼び出しがあり、電話を受け検査へ出した看護師はチームが違いぺースメーカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE91199B1985E89B
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
退院約３週間後、外来で検査（ＭＲＣＰ）が予定されていた。患者は退院前日より主治医に精神的不安定訴え落ち着きなか...
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