事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC60EC684A93BFC0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル中にトランスと呼ばれる電源コードの一種が発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H317CC7E800109A82
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿A(点滴指示)持参あるが、指示簿B(検査、処置)、Cの持参なく来室する。また、患者は癌性疼痛に対して、モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E86814F126B79AE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から、「硫酸プロタミン5mlIV」と口頭指示が出された。硫酸プロタミンをIVしてから、医師にIVしたことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD3BAA88DC238874
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から点滴本体の生理食塩液500mlと、側管よりシグマート48mgをシリンジポンプで2ml/Hで持続投与し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F677434EBB385CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液スタンドの転倒
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C3E599EB547CD39
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴スタンドの転倒
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC6A6B278DF37F5A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血の原因検査目的で脳血管カテーテル検査を施行した。鎮静下に挿管・人工呼吸管理としており、パラパックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A17E60B7B6DF2E1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、血管撮影室にて造影検査(CT併用による胆管チューブ造影)を施行した。検査は透視下で、検査担当医師がチュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H873D5DDEBF52560B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急カテ(AMI)で呼び出し出勤。 医師のセット開け介助中に患者が入室。 予定カテのように、点滴刺入部や接続部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCBC08DF17DD0881
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査終了後の片付けをしている時に、操作のユニット台の上に液体がこぼれているのを発見する。すぐに拭...