事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA2DF44D205DAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間ごとに看護師が、点滴の流量チェックを行っているが、その際中心静脈に挿入中の点滴の進みが悪いことが発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEA45928C39ECF0E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放式保育器付属の酸素ブレンダー(FiO2 0.3、1リットルで経鼻酸素使用中)からコットへ移床したため、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEA718FE52736BAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性肺疾患のため、30%酸素1Lを経鼻より投与する指示がでていた。使用しているブレンダーには3Lからしか目盛り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDD0DB026FB0C380
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師がクベースを移動してエコーの機械を使用しようとした際、クベースに装着されてない点滴棒にあたり点滴棒が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4ED898D03E9190
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注入時間に受け持ち児2人を緊急入院が入る直前に移動させていた。 呼吸器のベッド児と保育器の児であった。保育器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45196AB68A4C702F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD59221B0F86BCD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼底検査のため一時的に禁乳となり、20時〜23時の間点滴流量UPしていたが、23時に流量をもどし忘れた。休憩後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E5E2BC38A73E83D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PI紫とPI緑を同じ時間10時で組成変更があった。 PI紫はダブルチェックし流量変更なかった。PI緑は内容のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F02B56D051BA016
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸のため入院した児。 TTN3000gパスを使用しており、11時にビクシリン注射があったが忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AADE5C5DF291EDD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
児は、水薬を水で薄めたものを、乳首を用いて経口にて内服している。内服の際、3分の2程飲んだところでむせが起こり...