事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612A4566C6B1F02D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は6時の検温で発熱があり、主治医に連絡したところ、頓服処方で【コカールドライシロップ400mg×5包】を当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2A3EA332140AFAE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチンを投与する際に前後生食フラッシュすべきところを十分に確認せず、メインのソルデム1を早送りしてフラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AE91F97C5ACD4AD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPの作動が停止する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88403F97C58C1756
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CCUから退室患者のお迎えに行く際、酸素ボンベ持参の指示であったが、迎えの約束時間が近づいており、酸素ボンベの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFC0D0E07ED89396
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全患者を夜勤帯で受け持ちしていた。気管内挿管していたため、ディプリバンを投与していた。救急外来で20時ごろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CD1B327C1B10FB7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
窒息により急変し、人工呼吸器管理のためHCへ入室となった患者を担当した。患者はワーファリン、アンプラーグを内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A21295C2D1A8BB9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術への移動の際、IABPの心電図プラグ交換時に本体サイドのプラグを数秒抜いてしまった。モニターサイドの心電図...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7C96FB5E75613FD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の7時30分頃、薬剤開始指示の無い内服薬が薬剤部から上がってきた為、医師に確認してから処方をしようと置いてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D737BC796F28A9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
単独投与薬剤の投与経路の申し送り不備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AB934161B837DA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フローランの18時のシリンジ交換忘れ