事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF06C3E979D5A91
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩交代をしていた。担当看護師よりプレドパが完了でアラームが鳴ったら切り替え法で交換して欲しいと言われていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77901E1EEB466A0F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時でエラスポールを終了する指示であったが、日勤者が8:40頃終了指示のはずのエラスポールが投与されているとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9640A4E8F3FBC2AF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯から日勤帯への勤務交代時と日中に、加温加湿器の電源に異常がない点は確認していた。しかし、気管切開の処置を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DC448D8CD855DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV緑ラインからノルアドレナリン1ml/H、カコージン・ドブタミン3ml/Hで投与中。 準夜の始業時チェックの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FE9EEFE6986173C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示書に、鎮静必要時:ソセゴン0.9mg(0.6ml)と記載あり。Drとのダブルチェック、Nsとのダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44B4172DBAAB69B1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパミン2.16γ。流量0.4ml/H。ドパミンの側管TZ0.1ml /H投与中。更新時、患者名・投与方法・投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FAD97964E989396
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に時間薬のオメプラゾール20mgがあり、溶解液の指示ないため口頭指示でDrに生食20mlで溶くよう指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3E2F21DE2CB37B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:50からラシックス0.8ml/Hより0.4ml/Hとなっていた。ラシックスは単独であり、20時前申し送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF2D28F8CF948C69
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の指示を見落としており、本日透析があるにも関わらず9時の時間薬を投与した。