事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D45C55870BFE9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の準備時、滅菌器械を器械台に乗せ、スペース確保のため器械台の整理を行った。器械がはいっているかごの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE1C3BC97863D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール1枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68028CE0C9134C8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術を行う全身麻酔を行う患者で、病棟から申し送り時、チェック欄に装着品は何もチェックされていなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CC0051A13D4978
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13日に16日に使用する内視鏡カメラについて臨床工学技師から当日セット置き場に届くと報告があった。 当日の朝器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF1B2BC91EA2A3D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時、病棟の看護師からの申し送り事項の術前チェックリストのボディチェック欄は、すべてマイナスとなっており患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF41531F006C2E20E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
埋め込み型除細動器をひだり胸に挿入されている患者さまの申し送りで、申し送られたものがペースメーカーであることが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF8A61503BC1860
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔下にて腫瘤摘出を行う際にペースメーカー挿入患者であったにもかかわらず、電気メス使用に際する術前の循環器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1E64F7A10CF70A4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折の骨接合中に頚体角130°のインプラントを使用するつもりで用意したが、125°のデバイスにつけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119173CA2A7E03C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
期限切れ薬剤使用(局所麻酔薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...