事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC088E1B33A3A4CE6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性扁桃腺炎の患者にパシル500mg/100mlを指示簿上、7時、16時に点滴投与の指示あり。(前日まではメイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H877719F59F011782
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石、慢性膵炎に伴う結石疑いの患者。ERCP実施し禁食になっており、それに伴い内服も中止になっていた。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3690821ED35BEAB7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時過ぎに患者の輸液ポンプのアラームが鳴った。担当看護師は休憩中であり、他の看護師がポンプを確認したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E060BA0B701FDEF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で入院中の患者。主治医が低K血症(K:2.8)のため、アスパラカリウム1800mg/日を施用日4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364022929E406EAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯の勤務にて、8時30分入室予定の患者さんの申し送りに行っていた。その間に婦人科の医師が、別の手術予定の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA902E9E0072157D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中に内服するマイスリー5mgとデパス0.5mgを本人に渡さずに帰宅させてしまった。自宅に同じ薬剤があるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5113CC4570C0849
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトFは0時‐12時、12時‐24時で投与予定であった。12時15分に更新しその時に滴下速度を確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56697AC648EDDF48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIから出棟の依頼の連絡がきた際、処置が必要なため医師を待っていた。処置を行った際に患者の状態から安静が保て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DEC11D0AF35DE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与時に昼分の与薬時、本日が定期処方のカセット交換の日であり、処方箋には昼分と夕分の薬剤が組まれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF964EDB1F6AD0A1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師より、朝分の大建中湯とマグラックスが薬箱に残っていたと報告を受けた。6時・11時・22時の投与予...