事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF803D0675D9F26A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で点滴中。入院ベッド調整のため外来処置室で待機。止血剤の点滴を施行せずに生食ロックしていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21DEEA24DEED722C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤のボトルに時間あたりの流量の記載がないまま、薬剤部から払い出された治験薬剤を看護師ＡとＢでＷチェックを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC60316DEABB9E9F4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラに来院した患者がバイアスピリンを中止していなかった。「薬をやめて下さいと言われていたけどずっと飲んでし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H469D1D1DCFD6DDF2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴の単位がおかしいと事務から問い合わせあり。伝票確認したらＶＦ500ｍｌ１瓶のところ、ＶＦ500ｍｌ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80CE34BFFD78F579
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム時間３０ｃｃで落下する予定であったが、時間５０ｃｃで予定より早く輸液が落ちる。 病棟看護師に指摘されす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BF3D0FD2557E19
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療計画CT撮影後、原点を置く作業過程で、ミスが発生し、そのまま治療計画装置に誤った原点の情報が送付された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197263B71A68FB3A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
・血糖測定実施の旨をワークシートにメモしていたが、実施済と未実施の区別がついておらず、未実施の業務があることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D4D347664B3162D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
116時指示受けをしていなかった 2インシュリン施行時打ち出し指示のみ確認し、ＰＣでの指示確認を怠った 3受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA05401631E82EF5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目のRALS終了時、通常より時間がかかっており、次の患者も控えていたため焦っていたこと、看護師２名の勤務交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5021B7EF4A0DC10
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベルを貼った後に、ダブルチェックを行う手順をふんでいなかった。又、ダブルチェックの方法が各役割を果たせておら...
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