事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6CB1266B98DB87
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者で多目的トイレに車椅子で移送した。車椅子に付いていた酸素ボンベにはバルブは開いていないが圧力計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D0D66DAF9985E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B70B79CBF66DCE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ECAA99CECBA57DB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ボンベカーをついて検査出棟を行うため、酸素が流れているかとダイヤルが主治医指示量の酸素が適切に流れているかを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214CB7670DE9BB83
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師から加湿器をつける事を言われ準備した。患者についてる加湿器の機械が設置するとエラーがでてしまった為あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296016A5B8775B37
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２LからNIPPVへ変更の指示あり。NIPPVに変えた後、酸素を流さなかったため、SPO２低下。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3374DC23367CFA8A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B1180B80B77E4E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術用ベッド間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B15F21ECA96B18
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のSpO2モニターが82％まで低下しており、看護師が様子を見にいくと、患者はボンベカーを押して歩いており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385D4DA1826F8171
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動を準備し施行したが作動しなかった。すぐに臨床工学技師へ連絡、原因はすぐには分からず急変時だったため、別な...
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