事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14542A1ED8797C44
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来で化学療法中の患者、インフューザーポンプに抗癌剤を入れ、3日間でポートより体内に注入する治療を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF1F04A9B3CEB89
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BiPAPを医師に装着され、呼吸状態の観察を行っていたが経皮的動脈血酸素飽和度が70〜80%を推移したまま上昇...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280AD2F703DDBDFE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血糖測定用針の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F465B547CC7D6E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECGモニターの実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5770013FC28947B6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30よりリハビリ室で作業療法予定であった。リハビリの時間が迫っていたため、先に車椅子にA型ポンプを取り付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D45C55870BFE9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の準備時、滅菌器械を器械台に乗せ、スペース確保のため器械台の整理を行った。器械がはいっているかごの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81FF5B1FD5A43E46
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリーンホール業務で翌日分と明後日分の手術準備をする為にコンティナ準備確認表で確認し、物品一覧の文字自体にレ点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1B14D62170E111B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他病院でDMフォロー中であったが、転居に伴い当院で通院治療開始となった。SMBG施行中であり、転院に伴い当科よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9119E61EDEC7D6D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドリル先を梱包しようとしたところ、使用していたサイズ通常2mmだが今回1mmでないことに気づいた。手術には使用...