事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A2997349B3AF0D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に５時２０頃から経管栄養を投与した。 ７時４５分頃に投与終了した。その後、経腸用輸液セットと一緒に胃瘻チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43012E7680E648FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48996A17CF7F1A96
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室後、洞調律で経過し、不整脈や胸部症状もみられなかったため帰室3時間後に心電図モニターの装着を外した。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9603490511420E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者へＣＶＣ、アスフピレーションキット挿入の介助についた。挿入後、物品の片付けを行った際に持針器に針がついてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F677434EBB385CB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液スタンドの転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE1C3BC97863D78
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール１枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A3238ECE8BB656
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後ＳｐＯ２が９４％だったため、モニターをはずし、お迎えを待っていた。看護師が到着し念のためＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CF0BA18FDEBE3F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
▲
page
top