事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FB54DDAB3B1413
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
採血検体を遠心分離機装置で遠心中に破損。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACEF31311814985
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時の食事オーダーは減塩・軟菜・全粥となっていた。アナムネ聴取にて、鯖アレルギーと本人より情報あり、その日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36AAB2543D0DBEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３日目の児がビリベッドで光線療法をしていた。ビリベッドの時は、パルスオキシメーターを装着することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9F27FE4A7FECB3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後酸素5ｌ指示で酸素流量計で開始したところ、加湿瓶内に洗剤様の泡が発生した。即時発見し患者にマスクは装着しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A79472CC36CFA21
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に際して患者植え込み型除細動器の一時停止のためペースメーカー業者A担当者にて麻酔導入後一時停止。A担当者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B3DF9D4AFE7AB8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患者以外の入室患者の呼吸器にトラブルが発生し、準備していた呼吸器を別の緊急患者に使用した。 トラブルの発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88383CD3FC75A21
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の変更後、コンピューターの指示入力を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD09532DD30130918
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間人工呼吸器装着した患者を日中担当する。夜勤から引継ぎ時三側板完成されておらず、口頭で人工呼吸器の設定を他日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2EB64C279570C1D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インフューザーポンプ(5FU4200mg+生食146ml)-全体量約240ml 朝、薬液の注入時間の延長に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3CE62EC70B04210
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右異なる借用器機のため使用できなかった
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