事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050B924A2C6C9926
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日患者はCVを留置した。看護師は点滴の指示を受けた際、主治医から抗生剤の指示を出したことを聞き実施する。準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08540E5795FDC605
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、外泊のため薬を渡そうとすると外泊したはずの薬が残っている事に気付く。薬を渡し間違えた事に気付き、10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0859F8716A0BDA40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており、看護師は声掛けのみ行っていた。定期投薬のため手持ちの内服薬の残薬を確認したところ、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A5B1360130F1E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後、ワーファリン内服中の患者。朝のワーファリンをパソコンでダブルチェックした。朝3mg内服し、昼に0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D966FCD88E348
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
尋常性乾癬に対し14時レミケード施行予定であった。13時にタリオンの内服指示があり、13時にタリオンを内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0964DED38D4866D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV挿入となり、輸液内容が変更になった。本管は変更したが、ドパミンが開始になっていたのに気づかず開始が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0E8A2619AA74AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はお薬カレンダーを利用して服薬を行っていた。服薬確認のため空袋はそのまま入れ看護師がその空袋を回収し破棄す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1F738DB175659D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日緊急入院した患者。入院の準備と持参薬を取りに外出して帰院すると、持参薬を家に忘れたとの発言あり。当直医に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB26A9ECA360ABE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は薬箱に昼・夕・就寝前の薬を配薬していなかった。夜勤の看護師が薬箱を見て気づき、夕・就寝前は配薬し服用し...