事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D323C0808B2604
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛の訴えのある患者に、指示のあった「ブチルスコポラミン臭化物20mg+生食20ml」をすべきところを、「ニカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18304672D521E215
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はイレウス解除術後であり、縫合不全のため4日後に腹腔ドレナージ術施行後、ICU入室した。当時者は術後1日目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCCB7728488E6B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤12時に追加されたエルネオパ1号が投与されていたが、指示はエルネオパ2号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C1F27B44E7A5C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のスターシス(90)2錠/2×1、ベイスン(0.3)2錠/2×1がワンドース、ジャヌビア(50)1錠/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9B49B125825B7E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はEK19を服用していた。処方が切れ医師に処方を依頼したところ薬剤部からはEK9が上がってくる。看護師は間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H420EF21E7FAD59C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はウルソ6錠3×の処方を受けていたが、薬袋内にはりボールが入っていて、看護師は間違いに気づかず2日間配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B2991B8D8F4E46F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TIAで救急車にて来院され、ルート確保時口頭指示ソリターT3 500のところ、ソリター3号Gを輸液点滴した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50EA2F2963A25D20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴1日3本を持続点滴中の患者。日勤で2本目の点滴に更新した。夜勤者が3本目の点滴を患者の元で認証しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5756E2D95C2113C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C15307F92B26DD0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は緊急手術で入室し抗生剤の処方がなかったので、手術室内で執刀医がオーダー入力を行った。 はじめの指示はワイ...