事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007EA5F2A3B84F65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的にて入院した患者。内服は自己管理されていた。次の日CAG午前のため朝欠食であり、朝6時に内服予定とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111143ACF9DE8EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛の訴えがあり、ベッドサイドに鎮痛薬(ロキソニン、ムコスタ)があるとのことで、鎮痛薬の内服介助をした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05642CC3560DD06F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院が決まったため,2日前より薬を自己管理していた。昨日も飲み忘れがあったため,看護師指導のもと,準備をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086C7DCAD9C9DB7D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分のプレドニン5mg1A、夜分プレドニン5mg0.5Aの指示で投与中、朝の点滴時、カート内には夜分のラベル表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B851A1F8CF61387
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認をすると本人より「間違って2つ飲んじゃいました。慣れで間違えて飲んじゃいました」との発言が』聞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC0D32A0546D9B6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時30分頃、家族が持参薬を届けてくれた。主治医より持参薬は内服継続の指示が出ていたため、夜間の担当看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A7ED641591FD25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕からプログラフカプセル内服開始の指示があり、前日に薬剤の指示と内服開始についての指示を看護師2名で受けた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE3A0D5ED9E8109
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にムコスタ、ガスロン、パリエットを処方する。ムコスタとガスロンは本日から服薬が開始となるが、パリエッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BE8C25DF76D5349
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時に食前内服する薬を夜勤で確認した時に、名前入りケースに入れたところでモニター上低酸素になっている患者を発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0088543471B23E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は昼食後、訪室して1日配薬している患者の薬箱を見ると翌朝の薬(カルブロック)を服用していた