事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA2068AF01BF3B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療のためエストラサイト内服していた。脳浮腫あり健忘みられるため看護師管理中だった。当事者は普段と違うチームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F67977E7F64D8AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で甲状腺癌の摘出術後1日目の女性患者を受け持った。その日は受け持ちとしてICUから再建手術で来られた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB7E23480F16AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃に出ていた薬の処方をお昼前にパソコン上で確認をしていたが、先生がナースステーションにいなかったので後で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E38F1D936BA45D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤担当で、情報収集時に持参薬のチラーヂンとザイロリックに加えて、前日からウルソと酸化マグネシウム、炭酸水素ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135F5CA00BFA05A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。経管栄養を施行中のため内服管理Aである。施設からの精神安定剤の持参薬がある。昼の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172B49A535E833ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝硬変・肝がんで今回は浮腫の増悪と脳症で入院。当日担当看護師でモニラックシロッフ゜20mL/1回があることは知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27DC941B4D42F98E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝検査があり、朝食摂取せず食後の薬をずらして内服するよう日勤より送りがあった。準夜で患者さんの内服が配薬box...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDB3B0E801FD12D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外出のため10時にナースステーションへ外出届を持ってきたが、担当看護師が処置中のため同チームの深夜勤の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30ACABBFE9897C86
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン(ノボリンR注フレックスペン4単位)があることがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H391D9803ED9D3E3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬配薬日で脳外科と1内の薬は指示されていた。循環器内科医師には他の看護師がオーダー依頼の連絡をしていた。日...