事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19079E572671D949
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃透析後薬剤を透析勤務者とトレーに入れて準備していた。当事者はフェジン40mg 1Aと5%TZ20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBC10043D69F697
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAPDを開始しようとして、保温器に準備されていた液を準備し始めたが、UVフラッシュの機械にはまらなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257865B64BA4F78B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外回り看護師が器械準備をし、途中から手洗い看護師が引き継いだ。お互い慢性硬膜下血腫の手術は久しぶりであった。外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259F3AFE09E9D036
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワイパックスの薬袋に、ワイパックスとフルニトラゼパムが混在していた・看護師が発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H325D0B0123DF3454
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフマゾンの投与指示があり、手に取ったが確認する際に「フルマリンです」と言った。医師に指摘された気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H552183E3394AA2C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より「キシロカインを取って下さい。」と言われたため、何に使うのかと思いながらキシロカインを用意した。医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70C7217DC5C4FDCB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右頚部よりCV14Frトリプルルーメン挿入中。注射がオーダされておらず、前日の時間外に指示があり長日勤者が薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767C0EAC3F3BE54D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オルメテック1錠/朝で内服中であったが、BP90代と低値傾向で本人の希望もあり内服中止指示を前日の午後に指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H934552CEDCFDF204
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボリン30Rを朝に12単位、夕に12単位施注していたが、6日後からは、ノボラピット300スケールへと変更にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93F636236054D5B5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
コニール20mg処方のところ、コリネールl10mgで調剤、監査も通り患者に払いだしてしまった。患者が間違いに気...