事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D2518276E6F60
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出業務で次の日の点滴を作成していた。その際に患者のラベルを間違えて他患者のラベルを貼って準備していた。点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1592FEDE8A92F309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養患者の内服薬をシリンジに入れようとしたが、薬袋とシリンジの名前の確認を怠り、他患者の内服薬を入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C63104CAE5E09C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜朝食後薬の配薬を終えた後、日勤者Nsに患者Aより「いつも飲んでない薬がまぎれている」との訴えあり。患者Aの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H246F6098FB237126
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮筋腫の術後1日目にロキソニン錠を配薬しようと思い、スタッフステーション内の内服薬の保管BOXを確認したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31EDF80B94F7391C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮下注射で来棟した患者を確認後外来指示票を出力し、薬剤部が準備した薬剤を皮下注射するが、同じ名字ですでに実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3704F3471C81C3B3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を投与する患者が二人いたが間違えて違う患者の点滴を患者のベッドサイドに運んだ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4633A5391A96582A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は、ルート確保し点滴を開始するため、物品をワゴンの上に乗せ、患者のいる通路を進んだ。そこで、物品が不足し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C42C1267255B8E5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者がシャワーに行くため点滴を一時ロックした。入浴後、点滴再開するためにナースステーション内で保管していた点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BCD7093D6E673EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の摂取介助必要であり、介助開始。内服薬の患者名を確認し患者へ内服させる。朝の申し送りの為、食事介助を途中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8745D7B87B92B27
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に違う患者の内服を渡しそうになった。