事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0642913CFE3F4D7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でメソトレキセートを投与予定の患者で、治療当日の朝8時にダイアモックスを250mg投与しなければな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A15A952CC22ACE1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科から手術当日の朝7時にアテネラートL20mg1錠を服用する指示があった。7時前に服用の確認に訪室すると「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29BE94BE4D13D328
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理トレーニング中の患者、夕食後に看護師は服薬確認を行うために訪室すると夕食後薬は飲まず翌朝の薬(ラシック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D071C0C9D7B8CB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に心疾患があり、初回抗癌剤治療終了直後にて、身体的侵襲がある状況であった。日頃の歩行状態は問題なく、私たち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42D173FC2CD766EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日私は患者7名を受け持っていた。空いた時間に持参薬を一回分ずつホチキスでとめ、与薬カストにセットしていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44258302E5A853A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するためとりにいった。ネスプ40マイクロgを準備するはずが1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H516DDBF33DF147A9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃患者より疼痛訴えあり。疼痛時指示あったため、薬剤使用としようとするも、当日分のパビナールをすべて使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54A7613C08F3D4BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 食前薬を患者のお膳に置いたときに夕食前の内服薬を渡していることに気がつく。回収し昼食前の内服を患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643FD2B89B07B177
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の混注時に、指示が18時からの点滴を、10時と思い込み10時と声に出して読み上げてしまい、10時と思い込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65AD4DCC777D81C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎を繰り返していた患者、ナースコールがあり、訪室した。点滴が既に終了しており、ナース・ステーションに戻り、...