事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E35C60A8DED5ED3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本患者の入院時定期処方されたマグミット330mgの調剤忘れを監査者が見逃し、マグミット330mg入れ忘れたまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589A522E0DA6D0C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療薬レミケードと前投薬ソルコーテフが別処方であった。薬剤部で調剤様に処方箋を発行する際にレミケードのみを発行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B80846360FC933D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方されていた降圧薬が入っていなかったと患者より連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H952DCD278E5C5D9E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋が調剤者に渡った時、ピンクでなく青いハサミがついていた。 調剤者は、レナデックス錠4mgg 5錠 2日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99869B7A7800E536
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルチバ注射用2mgバイアルを生食注シリンジ20ccに溶解すべきところ、溶解されていないまま麻酔中に投与をおこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF25966F84CF9914
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9BFB8CC57A56DC5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌、腫瘍による胸椎圧迫のため両下肢麻痺のある患者。ヒシセオールにハイコート8mgを混注し投与の医師指示あるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA9849301631138B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
A病棟入院中の患者様の定時処方鑑査中、散薬調剤がされていないまま監査を終了してしまった。