事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B5C2DCA268339
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日20時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F99D8C1CB066B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195FE3D88D1298E5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時にツロブテロールテープの更新時、前日のものを剥がそうと見たら一昨日の日付けのものがあった。 カートをみる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9A71ACA9438268
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局から連絡あり。患者が別の患者の処方箋を持参していた。正しく処方し直した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC1E589D4683612
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院に向け内服薬の自己管理を行っており、内服時は薬袋から薬を出すのを看護師が見守り確認をしてから内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E954DBBE7A2BA4E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に、血液科で入院中の狭心症を既往に持つ患者Aに貼付するはずのミニトロテープを患者確認を怠ったこと、また患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3380F5568F0FD699
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用済の麻薬貼付剤の紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50BF1F3322C91E84
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局で薬剤師がモーラスパップ30mgを14枚のところ、モーラステープ20mg14枚を調剤・監査した。 患者が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H513E6DE7243D02C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊から帰院時、昼食後薬1回分(ロキソニン錠、ムコスタ錠)の内服忘れがあった。また、14時貼付指示のフェントス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5604454FF4DACE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支拡張症のためホクナリンテープ(2mg)を1日1枚貼付している患者。20時に貼り替え予定であった。19時3...