事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050B924A2C6C9926
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日患者はCVを留置した。看護師は点滴の指示を受けた際、主治医から抗生剤の指示を出したことを聞き実施する。準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8639CC93F6A3C4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時から11時までCVからイントラリポスを滴下する指示があった。前後フラッシュ用の生食があり、CV用のルートで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4E6489F495F705
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600ｍｌであった。右側臥位になっている状態で、約50ｍｌ/ｈで滴下確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18304672D521E215
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はイレウス解除術後であり、縫合不全のため4日後に腹腔ドレナージ術施行後、ＩＣＵ入室した。当時者は術後１日目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1A5D005C36422E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＳＡ菌血症が疑われ、バンコマイシンの点滴投与が開始となった。ワークシートにはバンコマイシン０．５Ｖ１瓶と生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCCB7728488E6B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤１２時に追加されたエルネオパ１号が投与されていたが、指示はエルネオパ２号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2275AEB9162AD9B8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧コントロール指示が１４０から１８０コントロールであったが、１６０以上と勘違いしてペルジビンを再開し、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28AEFC74A8FB294A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時半から入浴のため、CVカテーテルをへパロックし、持続点滴が外されていた。入浴後の持続点滴の再開と、呼吸機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297ADC40D9D741FA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。０時からソルデム３Ａ５００ｍｌを４０ｍｌ／ｈで投与できるよう合わせる。他の看護師が１時４５分頃...
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