事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0060F00C82BC95D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03580F389224211E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086C7DCAD9C9DB7D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のプレドニン５ｍｇ１Ａ、夜分プレドニン５ｍｇ０．５Ａの指示で投与中、朝の点滴時、カート内には夜分のラベル表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0F85F649435F34
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血後ドレナージ中の患者。点滴（カタクロット）を側管から4ｍｌ/ｈで持続点滴をおこなっていた。6時にエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D85F7737D79BFE1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MI1枝病変に対し、CABG施行され術後入室となった患者である。 外科医師より22時からヘパリンの持続投与開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E190740C3266710
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D323C0808B2604
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹痛の訴えのある患者に、指示のあった「ブチルスコポラミン臭化物20ｍｇ+生食20ｍｌ」をすべきところを、「ニカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2209F604F6185E72
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
細菌性腸炎患者．腹水貯留．腹水減量目的にてステロイド投与中．当病棟では，９時以降時間指定のあるものについては日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26363E2E1BEBDE25
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢からラクテック２０ｍｌ/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB305C328677CA1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GBS陽性の妊婦には、児への産道感染を防ぐために陣痛開始後、児娩出までセファゾリン2g（2回目以降はセファゾリ...
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