事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153A360D18ED4DFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を調剤した場合、薬袋に【他院持参薬】の判子を押すことになっているが、間違えて【プレドニン】の判子を押して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3291899E833D97
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤でドクターカルテを参照していたところ、ビクシリン×2と記入があったが、指示簿にビクシリンの指示が入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5A1B63FC9DE069
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施前の医師への未連絡
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253173D0ED34D8DA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がん治療で入院中の患者。結腸癌既往で外来フォローされており、退院前に消化器外来の受診があり、昼過ぎに消化器外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A9CFBF4F284758
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から送られた、翌日の点滴中止のFAXを処理する際に、名前が一字違いの別の患者の点滴を中止処理してしまったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D157D6451F1C3EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から鉄剤のフェロミア50mg2T2×朝夕で開始となった。医師からの指示入力がフェロミア2T1×朝夕という内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F1D6FA83134D10E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の用法の入力を間違っていたが、患者は正しく服用していた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3945D14B7561C8B2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で化学療法目的で入院中。既往に洞不全症候群でペースメーカー挿入、心房細動もあり内服治療中の患者。昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47E3F1B9A2CAF02B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CO2ナルコーシスで入院し退院方向の患者様。認知症がありその晩は興奮状態にあり看護師に暴力をふるいとても手のつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57578EF0942B46FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液と静注(ファモチジン)の指示があり、医師より補液の中止オーダーがあった。中止オーダーのコメントに補液のみ中...