事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CBB72867990640
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0162D35075DDF40D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者は意識状態が清明ではなく、病棟看護師が出棟前に記載した問診票を持参されていた。持参されていた問診票はすべて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040901919A1B6B84
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【今期のテーマ】 頭頸部MRI検査時、頚部の検査中に影響が出たため、やむを得ずBody coilで検査を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCF84A4E3CF9CDE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
金属トレイのMR室への持ち込み。 3歳の男児のMR検査前に前室にてMR用寝台の上で鎮静を行った。男児が寝たのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CE134C32EE7029
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
主治医よりMRのオーダーが出され、金属を外し検査に出てもらった。しかし、20年前に足関節骨折をされており、下肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B16F4BF638884E5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査において胸椎の指示を腰椎で撮影してしまった。指摘を受けるまで自分では気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H294B75800C9A78FD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者をMRI検査室に案内する際、病棟の支柱をMRI用と思い込み、そのまま室内へ入れてしまった。患者を寝台に寝か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDC49E34646D359
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
子宮体癌により骨盤のMRI検査がオーダーされていた患者において、依頼科医師の連絡忘れによる撮影未実施が発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H323C210AC1F0A89E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
看護師が、MRI室に患者をベッド移送で出棟したところ、技師より「呼び出しはかけていない」と返事を受けた。前の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356DAC594149F398
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
16時頃、看護師の介助のもと患者がストレッチャーでMRI検査室に降りてこられた。検査項目は全脊椎で、オーダーに...