事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19079E572671D949
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00頃透析後薬剤を透析勤務者とトレーに入れて準備していた。当事者はフェジン40mg １Aと5％TZ20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7F24BD3CE1713F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44258302E5A853A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するためとりにいった。ネスプ40マイクロgを準備するはずが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF6AAC53F3618AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B0D5C3B30BA3D8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、血液ポンプを廻し始めて直ぐＶチャンバの液面が下がってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EC7AF5AFBBA736B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するため取りに行った。ネスプ40マイクロgを準備するはずが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90ED4F9A8D01E0B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に、回路注しなくてはならない抗凝固剤（リザルミン）を透析終了時まで気付かず注入し忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H926244EA1B927211
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時（返血時）血液回路内にエアーがあった事を、看護師より報告を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF73DBAF37EDAB29
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カプラーをつけないまま、透析を開始してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1FC7818B934B61F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時機械の運転スイッチ入れようとしたらガスパージ施行していませんという表示が画面に出たことに介助に付いた...
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