事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0162D35075DDF40D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者は意識状態が清明ではなく、病棟看護師が出棟前に記載した問診票を持参されていた。持参されていた問診票はすべて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040901919A1B6B84
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【今期のテーマ】 頭頸部MRI検査時、頚部の検査中に影響が出たため、やむを得ずBody coilで検査を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCF84A4E3CF9CDE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
金属トレイのMR室への持ち込み。 3歳の男児のMR検査前に前室にてMR用寝台の上で鎮静を行った。男児が寝たのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F88425C11BCB6BD
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
上記にてMRI予定であったが、施行時にマグネット式入れ歯のあることが判明。MRIの可否を歯科医に問い合わせする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DC276120F219CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前の中止指示忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B16F4BF638884E5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査において胸椎の指示を腰椎で撮影してしまった。指摘を受けるまで自分では気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ECAA99CECBA57DB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ボンベカーをついて検査出棟を行うため、酸素が流れているかとダイヤルが主治医指示量の酸素が適切に流れているかを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284F67F5DCEB0E31
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PEG交換介助中、透視室でDrより3.4cmの指示をもらったが、開封し交換したのは2.4cmで、気が付いたのは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356DAC594149F398
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
16時頃、看護師の介助のもと患者がストレッチャーでMRI検査室に降りてこられた。検査項目は全脊椎で、オーダーに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H368D6A983CA61782
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
午後4時頃、MRI待合室にて乳房の造影MRI撮影のため研修医が左前腕よりライン確保した。MRI担当技師はライン...