事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3291899E833D97
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤でドクターカルテを参照していたところ、ビクシリン×2と記入があったが、指示簿にビクシリンの指示が入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6FD03F49877CFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5274ED641DA6C8D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
GCU転棟に伴い、児の内服薬も一緒に持って行く際、同じ名前の児の内服薬と間違えて持って行ってしまった。ほかのス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA45BBB5DC487E230
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
採血結果よりビリルビン高値12時半過ぎからネオブルー(光線療法)開始の指示が出たため開始した。アイマスクをし忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD4A7D275BB7E02C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器設定がPIMS指示ではPEEP7の設定だが、呼吸器の設定はPEEP5になっていた。いつから変更されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3273E51E84BC8D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前3時患児に哺乳しようと薬の準備をする際、インクレミンシロップが指示量2mL/回なのが1.3mLしか水薬ボト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6D70C89263F58BC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日23時に内服の投与忘れがあった。翌日の勤務も同じ受け持ち患者であったため授乳と内服薬の準備をした際に前日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2B39DD6C62064E8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOA2.1γ、0.2ml/hにてカテコラミン使用中の患者。夜勤帯から日勤帯への申し送り時、シリンジとルートの...