事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DEC11D0AF35DE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与時に昼分の与薬時、本日が定期処方のカセット交換の日であり、処方箋には昼分と夕分の薬剤が組まれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF964EDB1F6AD0A1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師より、朝分の大建中湯とマグラックスが薬箱に残っていたと報告を受けた。6時・11時・22時の投与予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D45C55870BFE9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の準備時、滅菌器械を器械台に乗せ、スペース確保のため器械台の整理を行った。器械がはいっているかごの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE1C3BC97863D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール1枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE8783DB518EC2B6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟より、請求部署限定の物品である、コーケンネオブレス(複管タイプ)の♯3251♯3252が各1つずつ請求され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8278F9172A22AB2C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプが交換のためアラームが鳴ったのでNSコールがありNS2名で輸液交換をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H877233E3CB2B6692
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬払い出しの際に硫アト1Aを払い出し忘れ病棟より連絡があり発覚する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F9A6058F2602160
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理であったが、処方も近々なくなるため、残薬を確認した。夕分と就寝前の残薬は合っていたが、朝分が2日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BCFFB1C0B50D37
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が定期で内服しているオキシコンチンを患者へ渡すため、他看護師とダブルチェックした際、残19錠から1錠取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E701DF6996D3F4A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
21頃患者サイドを歩いていた看護師が点滴ボトル残量がないことに気づく 18時・20時と体位変換をした際は30分...